Heil- und Kostenplan leicht erklärt: Aufbau, Ablauf und Kosten

Am Beginn jeder zahnärztlichen Behandlung steht der sogenannte Heil- und Kostenplan – kurz HKP genannt. Das Dokument wird von Zahnärzten für gesetzlich versicherte Patienten erstellt, um die geplante Versorgung darzulegen. Es enthält eine detaillierte Beschreibung der notwendigen Maßnahmen. 

Neben den geplanten Behandlungsschritten werden darin auch die voraussichtlichen Kosten aufgeschlüsselt. Hierzu zählen die geschätzten Material- und Laborkosten sowie das zahnärztliche Honorar. Kassenleistungen werden nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) abgerechne und im Formular aufgeführt. Für Leistungen, die von der Regelversorgung abweichen, wird das Honorar nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Mit dem Dokument erhalten Sie als Patient einen transparenten Überblick über den geplanten Behandlungsablauf und die damit verbundenen Kosten. Gleichzeitig ist er Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. 

Ein Kostenplan wird meist notwendig, wenn zahnärztliche Behandlungen geplant sind, die über die Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hinausgehen. Dies betrifft 

• umfangreiche zahnärztliche Maßnahmen wie zum Beispiel eine umfassende Zahnsanierung,
• Zahnersatz wie Zahnkronen, Zahnbrücken, Zahnprothesen oder Zahnimplantate sowie
• Privatleistungen – etwa für ästhetische Zahnbehandlungen oder hochwertigere Materialien für Zahnersatz.

Für gesetzlich Krankenversicherte ist ein HKP vorgeschrieben, wenn Zahnersatz geplant ist. Auch bei Patienten mit einer privaten Zahnzusatzversicherung kann das Dokument bei bestimmten geplanten Maßnahmen erforderlich sein, um eine Kostenübernahme zu beantragen.

Das Dokument ist immer gleich aufgebaut. Es besteht aus zwei Seiten und gliedert sich in zwei verschiedene Teile:

Teil 1

Der erste Teil enthält wichtige Informationen für Ihre Krankenkasse. Sie dienen dazu, die geplante Versorgung eindeutig einem bestimmten Patienten zuzuordnen und die relevanten Kontaktdaten für die Kommunikation zwischen Zahnarzt, Patient und Versicherungsträger bereitzustellen. Hierzu zählen persönlichen Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Geschlecht, Versicherten-Nummer, Versicherungs-Status, das Datum, Ihre Unterschrift sowie die Kontaktdaten der Zahnarztpraxis.

Abschnitt I: Hier ist ein Zahnschema mit durchnummerierten Zähnen abgebildet. In die jeweiligen Zeilen trägt die Praxis mit einem Kürzel den Befund (B), die Regelversorgung (R) und die Therapieplanung (TP) ein. Entscheiden Sie sich für die Regelversorgung, bleibt die Zeile TP leer.

Abschnitt II: In diesem Bereich wird die Nummer des Befundes aufgeführt. Dabei ist jeder Befundnummer ein bestimmter Festzuschuss zugeordnet. Sie bildet die Grundlage für die Berechnung der Festzuschüsse, die Ihnen Ihre Kasse genehmigt.

Abschnitt III: Dieser Abschnitt enthält die zu erwartenden Behandlungskosten. Sie setzen sich aus den Material- und Laborkosten und dem zahnärztlichen Honorar zusammen. 

Kassenleistungen werden unter BEMA (Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) aufgeführt, private Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Je nach Schwierigkeitsgrad der Behandlung können Gebühren nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen Gebührensatz erhoben werden.

Abschnitt IV: Hier trägt Ihre Krankenkasse den gesetzlichen Festzuschuss und Ihren Vorsorge-Bonus ein. 

Der gesetzliche Festzuschuss für Zahnersatz beträgt 60 Prozent (Stand: April 2024). Mit einem lückenlos geführten Bonusheft können Sie den gesetzlichen Festzuschuss von 60 auf 70 Prozent (nach fünf Jahren) beziehungsweise auf 75 Prozent (nach 10 Jahren) erhöhen. 

Liegt ein Härtefall vor – zum Beispiel bei niedrigem Einkommen – bekommen Sie 100 Prozent der Kosten für die Regelversorgung erstattet.

Abschnitt V: Nach abgeschlossener Behandlung trägt Ihre Zahnarztpraxis hier die tatsächlich entstandenen Kosten ein. Davon wird der genehmigte Festzuschuss Ihrer Krankenkasse abgezogen. Über den verbliebenen Eigenanteil erhalten Sie eine Rechnung. 

Der zweite Teil bildet eine Anlage zum Heil- und Kostenplan. Dieser Teil muss erst dann ausgefüllt werden, wenn Sie eine von der Regelversorgung abweichende Versorgung wünschen. Dies kann die Behandlungsmethoden und Materialien betreffen. 

Zu unterscheiden ist hier zwischen einem gleichartigen und einem andersartigen Zahnersatz:

Ein gleichartiger Zahnersatz beinhaltet die Regelversorgung und zusätzliche zahnärztliche oder zahntechnische Leistungen. Ein Beispiel hierfür ist eine Vollverblendung anstelle einer Teilverblendung.

Ein andersartiger Zahnersatz bezeichnet dagegen eine vollkommen andere Leistung. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn statt einer Zahnbrücke Zahnimplantate gewählt werden.  

Neben Ihrem Eigenanteil werden auf dieser Seite auch noch einmal die Kosten einer Regelversorgung aufgeführt. So haben Sie die Möglichkeit, beide Varianten vergleichen zu können. 

Nachfolgend finden Sie ein paar Beispiele für einen Heil- und Kostenplan bei geplantem Zahnersatz.

Beispiel 1: Heil- und Kostenplan Itnerimsprothese

Der Patient benötigt eine Interimsprothese als Übergang, um eine Zahnlücke von vier Zähnen schnell zu schließen. Er entscheidet sich für eine metallfreie Klammerprothese. 

Im Backenzahnbereich des Unterkiefers (im Zahnschema Zahn 36) muss eine defekte Zahnkrone ersetzt werden. Da der behandlungsbedürftige Zahn außerhalb der Verblendgrenze liegt, ist Kassenleistung keine Verblendung vorgesehen. Aus ästhetischen Gründen wünscht der Patient als alternative gleichartige Versorgung eine vollkeramische Krone.

Bei einem Patient fehlt der obere rechte Eckzahn. Auf dem Zahnschema ist dies die Nummer 13. Die Regelversorgung sieht bei einer Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn den Festzuschuss 2.1 für eine Versorgung mit einer Zahnbrücke vor (Stand: April 2024).

Hat Ihre Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt, ist er ein halbes Jahr gültig. Das bedeutet: Ihr Zahnarzt muss innerhalb dieses Zeitraums die geplante Behandlung durchführen.

Ist dies aufgrund einer Erkrankung nicht möglich oder weil Sie die Behandlung hinauszögern, müssen Sie bei Ihrer Kasse einen Antrag auf Verlängerung stellen. Er verlängert sich in der Regel noch einmal um sechs Monate.

Ihre Zahnarztpraxis schätzt die Material-, Labor und Behandlungskosten so genau wie möglich. Trotzdem können die tatsächlichen Kosten höher oder niedriger ausfallen. Daher besteht keine Preisgarantie. Die Behandlungskosten dürfen jedoch von den Angaben im HKP um bis zu 20 Prozent abweichen.

Fallen die Kosten höher aus, muss Sie Ihr Zahnarzt informieren und die Mehrkosten erneut von der Krankenkasse genehmigen lassen.

Die Planung ist jedoch insofern bindend für den Zahnarzt, als dass er die bewilligte Leistung erbringen muss. Auch die Krankenkasse muss die bereits genehmigten Festzuschüsse zahlen.

Sie können den Heil- und Kostenplan ändern lassen, sofern er noch nicht von der Krankenkasse genehmigt wurde. In manchen Fällen können Sie trotz eines genehmigten Heil- und Kostenplans auch davon zurücktreten – etwa, wenn Sie die Zahnarztpraxis wechseln.

Wohin schickt man den Heil- und Kostenplan? Sobald das Formular von Ihrem Zahnarzt vollständig ausgefüllt und von Ihnen unterschrieben wurde, schickt ihn die Praxis an die Kasse - am besten inklusive Bonusheft. Sie können den Heil- und Kostenplan auch persönlich bei Ihrer Krankenversicherung einreichen, damit er schneller bearbeitet werden kann. Ein gesondertes Anschreiben in Form einer Vorlage oder eines Musterschreibens ist nicht nötig.

Ihrer Krankenkasse bleibt eine Frist von drei Wochen, um über den Antrag zu entscheiden. Wurden die Festzuschüsse bewilligt, erhalten Sie den HKP zurück.

Ein HKP ist laut Gesetz (§ 87 Abs. 1a SGB V) für Sie als Patient kostenfrei. Das bedeutet, dass Ihre Krankenversicherungt die Kosten hierfür übernimmt. Dies gilt auch dann, wenn Sie eine Zweitmeinung einholen möchten und einen weiteren Voranschlag erstellen lassen, um die Kosten vergleichen zu können.

Für Leistungen außerhalb der Regelversorgung – etwa hochwertigen Zahnersatz – müssen Sie die entstehenden Mehrkosten selbst tragen.

Auch die Erstellung eines HKP kann Ihr Zahnarzt Ihnen in Rechnung stellen, wenn dieser privatärztliche Leistungen enthält.

Unser Rat:

In solchen Fällen ist eine private Zahnzusatzversicherung des Münchener Verein sinnvoll. Sie übernimmt die Kosten für einen HKP, Ihren Eigenanteil sowie bis zu 100 Prozent der Kosten für hochwertigen Zahnersatz und umfangreiche Zahnbehandlungen.

Die gesetzliche Krankenkasse prüft den Antrag eingehend, bevor sie ihn genehmigt. Damit er möglichst schnell und reibungslos bewilligt wird und Sie keine unliebsamen Überraschungen erleben, gibt es einiges zu beachten. Hier einige hilfreiche Tipps:

• Fragen Sie bei Privatleistungen nach dem Steigerungsfaktor. Bei durchschnittlichen Leistungen wird meist der Faktor 2,3 erhoben, bei aufwändigen Maßnahmen der Faktor 3,5. Berechnet ihr Arzt mehr als den 2,3-fachen Gebührensatz, muss er dies schriftlich begründen.
• Bei sehr hohen Kosten für den Zahnersatz kann es sinnvoll sein, den Zahnersatz im Ausland anfertigen zu lassen. Dies kann den zu erwartenden Eigenanteil deutlich reduzieren.
• Erscheinen Ihnen angesetzten Behandlungskosten zu hoch, sollten Sie eine Zweitmeinung erwägen. Auch bei den Patientenberatungsstellen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Zahnärztekammern können Sie Planung kostenlos überprüfen lassen.
• Achten Sie darauf, dass alle benötigten Posten aufgeführt sind. Dazu gehören auch etwaige notwendige Vorbehandlungen oder bei Implantaten neben der Schraube auch der eigentliche Zahnersatz (Krone oder Brücke).
• Denken Sie auch daran, eine Kopie Ihres Bonusheftes beizufügen. Wurde dieses lückenlos geführt, kann dies Ihren Festzuschuss um bis zu 15 Prozent erhöhen und somit Ihren Eigenanteil spürbar senken.

Hinweis: Unsere Artikel liefern allgemeine Informationen zu möglichen zahnärztlichen Behandlungen, ohne dass damit ein Rechtsanspruch auf Leistungen aus unseren Zahnzusatzversicherungen abgeleitet werden kann. Es gelten die entsprechenden Vertragsgrundlagen (AVB sowie die jeweiligen Tarifbedingungen). Leistungsanträge werden im jeweiligen Einzelfall auf Vorliegen der Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch geprüft.

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